Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это комбинированный инструментальный метод исследования желчевыводящих путей, желчного пузыря и протоков поджелудочной железы с помощью эндоскопического и рентгенологического оборудования. Визуализация требуемых анатомических структур возможна в результате их ретроградного заполнения рентгеноконтрастным веществом с последующим проведением рентгеноскопии (или рентгенографии) данной области. ЭРХПГ существенно расширила лечебно-диагностические возможности в сфере гастроэнтерологии, поскольку помогает не только распознать множество заболеваний панкреатобилиарной системы, но и выполнить их эндоскопическую коррекцию.
Показания и противопоказания к ЭРХПГ
Так как, ретроградная холангиопанкреатография является инвазивным методом исследования, ее проведение осуществляется только в условиях стационара и ограничивается четкими показаниями:
- Механическая желтуха неясной этиологии.
Данное состояние может возникнуть из-за нарушения нормального пассажа желчи при множестве патологий: сужении желчевыводящих путей стриктурами, холедохолитиазе (обтурация протоков конкрементами), доброкачественных или злокачественных новообразованиях (наиболее часто — опухоль головки поджелудочной железы), стенозе большого дуоденального сосочка. Существуют и такие редкие случаи, как закупорка протоков или внешнее механическое давление гельминтами, абсцессами, кистами. Для прояснения ситуации выполняют ЭРХПГ:
- Желчнокаменная болезнь с подозрением на камни в протоках;
- Хронический рецидивирующий панкреатит;
- Воспалительные заболевания желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы, панкреатические свищи;
- Предположение скрытого онкологического процесса панкреатодуоденальной области при малой информативности неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ)
Перед проведением данной процедуры, врачу необходимо исключить противопоказания:
- Острые воспалительные процессы исследуемых органов (острый панкреатит, острый холецистит);
- Острая форма вирусного гепатита любой этиологии;
- Осложненные кисты поджелудочной железы (кровотечение, нагноение, перфорация);
- Аллергическая реакция организма пациента на рентгеноконтрастные вещества;
- Декомпенсированные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
- Доказанный рак поджелудочной железы
Относительными противопоказаниями являются беременность, инсулинозависимый сахарный диабет, длительный прием антикоагулянтов. В последних двух случаях, ЭРХПГ выполняется после дополнительного корректирования дозы препаратов.
Методика проведения ретроградной холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Чтобы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография прошла максимально комфортно и эффективно, нужно тщательно к ней подготовиться. Главное правило для пациента: все эндоскопические исследования проводятся натощак, и ЭРХПГ — не исключение. Последний прием пищи нужно запланировать за 8-12 часов до обследования. Остальная подготовка пациента к ЭРХПГ ложится на плечи врача, в ассортименте которого имеются специальные лекарственные препараты. Цель применения медикаментов: максимальное расслабление гладких мышц для улучшения проходимости эндоскопического оборудования, и корректное обезболивание. Для этого используют: 0,1% раствор атропина сульфата, 0,2% раствор платифиллина, 1% раствор димедрола, 1% или 2% раствор промедола. Строго запрещено вводить наркотические анальгетики, которые вызывают спазм сфинктера Одди, и ухудшают состояние больного. Для достижения максимального спокойствия пациента в ходе выполнения эндоскопии манипуляция может проводиться под общим обезболиванием. «Медикаментозный сон» — это глубокая кратковременная седация человека, которая достигается путем внутривенного введения анестетиков и напоминает физиологический сон. В таком состоянии, пациент не ощущает боли и дискомфорта во время манипуляции, а стенка кишечника максимально расслабленная, что способствует более гладкому прохождению эндоскопа.
Техника выполнения ретроградной холангиопанкреатографии состоит из нескольких последовательных этапов:
- Введение специального эндоскопа, который оснащен боковой оптической системой.
При достижении уровня нисходящей части двенадцатиперстной кишки, проводится детальный осмотр ее слизистой оболочки и большого дуоденального сосочка (названного по автору Фатеров сосок). Уже на этом этапе ЭРХПГ можно обнаружить патологию, а именно: стеноз большого дуоденального сосочка, его воспаление (папиллит), вклиненный камень. Выявленные эндоскопические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (усиление сосудистого рисунка, гиперемия, гнойные выделения из сосочка и др.), натолкнут врача на мысль о конкретном заболевании поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
- Канюляция большого дуоденального сосочка.
В большинстве случаев в Фатеров сосок открывается общий желчный и панкреатический проток через единый канал. Изредка эти протоки идут параллельно, не соединяются и впадают в стенку 12-перстной кишки раздельно. Исключительно мастерство и опытность эндоскописта позволяют через маленькое боковое отверстие эндоскопа ввести в устье совместного канала, а, при анатомических особенностях, в каждый отдельный проток гибкий катетер, дающий возможность наполнить проточную систему рентгеноконтрастной жидкостью. Обычно вводятся водорастворимые препараты для контрастирования (верографин, триомбраст).
- Рентгенологическое сканирование дуодено-панкреатической зоны.
После введения 20-40 мл рентгеноконтрастного вещества выполняется серия рентгенологических снимков в необходимых по мнению врача проекциях. На полученных рентгенограммах анализируется проходимость протока желчного пузыря, поджелудочной железы, внутрипеченочных желчных протоков, общего желчного протока. Четко и достоверно определяется наличие барьера для свободного пассажа желчи вследствие внутренней обтурации желчевыводящих путей конкрементами, или внешнего сдавливания патологическими образованиями (кисты, абсцессы, опухоли).
Преимущества ретроградной холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Большим преимуществом ЭРХПГ является реальная возможность для врача во время проведения диагностики одновременно исправить выявленную патологию и восстановить проходимость желчевыводящих путей. Малоинвазивная коррекция предусматривает выполнение:
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — расширение устья Фатерового сосочка за счёт надреза коллатеральных мышц. Эта манипуляция эффективна при первичном стенозе большого дуоденального сосочка, холедохолитиазе, тонком общем желчном протоке ввиду возобновления свободного пути оттока желчи и панкреатического сока, увеличения отверстия для выхода камней.
Стентирование — паллиативная манипуляция у пациентов, которым не показано радикальное хирургическое вмешательство из-за распространенной онкопатологии, тяжелого состояния, или временный вид помощи перед предстоящей операцией. Наиболее часто проводят восстановление проходимости просвета (стентирование) общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы, которая сдавливает желчевыводящие пути, вызывая механическую желтуху. В качестве стентов используют пластиковые или металлические трубки.
Удаление конкрементов из общего желчного протока. В зависимости от размеров, плотности и места локализации, данная процедура осуществляется несколькими методами. Для мелких камней используют специальные баллоны, которые расширяют просвет желчевыводящих путей. Большие конкременты удаляют с помощью стандартных корзин. Камни, которые не получилось извлечь, подлежат экстракорпоральной волновой литотрипсии (раздроблению).
В редких случаях, ЭРХПГ может спровоцировать некоторые осложнения:
- Острый панкреатит;
- Кровотечение;
- Перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки.
Использование современной аппаратуры, соблюдение пациентом всех рекомендаций, а также проведение процедуры опытным квалифицированным врачом в специализированном кабинете эндоскопической рентген операционной отделения Киевской областной клинической больницы минимизирует возникновение неожиданных ситуаций.